Tekst pochodzi ze strony GPR http://www.gpr1.republika.pl/ . Odpowiedzią polskiej sekcji CWI na rządy bliźniaków Kaczyńskich, jest duet Piotra i Romana Mateli (Matelów? Matel?)

Piotr Matela
Kapitalizm a kryzys publicznej służby zdrowia

Powszechnie wiadomo, że publiczny system ochrony zdrowia w Polsce jest w opłakanym stanie. Nie gwarantuje ani odpowiedniego poziomu świadczeń zdrowotnych, ani godziwych (choćby na poziomie średniej dla sektora publicznego!) zarobków personelowi medycznemu. Wszyscy znamy z autopsji tasiemcowe kolejki, nierealne terminy przyjęć czy operacji, astronomiczne ceny leków. Mimo pustych gestów kolejnych rządów płace w służbie zdrowia są upokarzająco niskie, a zdesperowani pracownicy raz po raz podejmują akcje strajkowe; GPR stara się – jak choćby ostatnio w Myślenicach i Warszawie – aktywnie wspierać te protesty.
O fatalnej sytuacji służby zdrowia wrzeszczy codziennie prasa burżuazyjna. Zaraz też dodaje, jakie są jej przyczyny, i jakie jest jedynie słuszne panaceum. Otóż wciska nam, że niedofinansowanie służby zdrowia to efekt marnotrawstwa rzekomo typowego dla sektora publicznego, że to dlatego, mimo „ogromnych sum” (?!) przeznaczanych na publiczną opiekę zdrowotną, pieniędzy w systemie jest wciąż za mało, a długi rosną lawinowo. Trzeba więc szpitale i przychodnie sprywatyzować (wtedy będą kontrolować koszty i konkurować o klienta jakością usług), a przynajmniej maksymalnie urynkowić w ramach własności publicznej: niech nierentowne placówki bankrutują, a pacjenci pokrywają część kosztów świadczeń zdrowotnych (wtedy będą z nich racjonalniej korzystać).
Wiadomo też, że w tym kierunku idą (wciąż w dużej mierze tajne) rządowe plany reformy systemu ochrony zdrowia. Rząd PiS przygotowuje m.in. otwarcie drzwi dla prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych oraz wprowadzenie wymogu współpłacenia za świadczenia zdrowotne.
Tymczasem, jak to zwykle bywa, rzeczywistość jest trochę inna niż jej odbicie w świadomości burżuazyjnego dziennikarza czy rządowego ekonomisty. Na naszych oczach odbywa się nieuchronna w ramach kapitalizmu – na skutek praw tym systemem rządzących – erozja publicznej opieki zdrowotnej, a „lekarstwa” serwowane nam przez klasą rządzącą – których zbawienne efekty znamy już bądź z autopsji, bądź z doświadczeń innych krajów – prowadzą do nieuchronnego wniosku: mimo ogromnego rozwoju sił wytwórczych, mimo wielkich postępów medycyny – powszechna opieka zdrowotna jest w kapitalizmie niemożliwa...
Co na przykładzie Polski postaramy się niżej pokrótce zademonstrować.

Niedofinansowanie systemu

Zacznijmy od kwestii ilości pieniędzy w systemie. Sam minister Religa przyznał niedawno, że obecne nakłady na opiekę zdrowotną – 4.2% PKB – plasują Polskę na samym końcu w rankingu krajów UE i na przedostatnim miejscu wśród państw OECD. W 2004 r. rządowi eksperci szacowali w tzw. Zielonej Księdze, że w publicznym systemie brakuje ok. 3,3 mld złotych – i to nie licząc kosztów spełnienia postulatów płacowych personelu. Stwierdzili również, że najmniej kontrowersyjnym sposobem dofinansowania systemu jest dynamiczny, generujący nowe miejsca pracy i wzrost płac, wzrost gospodarczy. Wzrost mamy, ale jak wiadomo, Polskę podobnie jak cały system kapitalistyczny dotyka zjawisko tzw. jobless growth (wzrost bezzatrudnieniowy): gospodarka rośnie, ale miejsc pracy nie przybywa. Nie przybywa zatem również pieniędzy w systemie opieki zdrowotnej. Dlaczego? Tu dochodzimy do sedna – mechanizmu finansowania publicznej opieki zdrowotnej.

Mechanizm finansowania

W 1999 r., idąc śladem większości państw kapitalistycznych, rząd Buzka wprowadził – w miejsce finansowania służby zdrowia z budżetu – system ubezpieczeniowy. Utworzono wówczas system regionalnych kas chorych, wprowadzający de facto, obok innych patologii, dysproporcje regionalne w dostępie do świadczeń zdrowotnych. Rząd Millera kasy zlikwidował wprowadzając instytucję centralnego płatnika – Narodowy Fundusz Zdrowia – ale system ubezpieczeniowy utrzymał. Na czym on polega? Pieniądze na publiczne świadczenia zdrowotne pochodzą nie z budżetu, ale ze składki pobieranej od dochodów obywateli. W przypadku największej grupy, pracowników najemnych, jest to określony procent wynagrodzenia, odliczany od podatku dochodowego.
Skąd ta zmiana? Wbrew oficjalnej propagandzie o „solidaryzmie” systemu ubezpieczeniowego, jego „odporności na zmienne priorytety budżetowe rządów”, chodzi o co innego. Żelaznym prawem rządzącym wydatkami socjalnymi państwa kapitalistycznego (tzn. takimi, które redukują status siły roboczej do towaru, który musi się sprzedać, żeby zdobyć środki na samoreprodukcję) – jest to, że podczas gdy z początku sam fakt ponoszenia takich wydatków zapewnia temuż państwu kapitalistycznemu społeczne poparcie mas, to w miarę upływu czasu zaczynają być one traktowane jako oczywiste, tzn. nie przysparzają systemowi legitymizacji – natomiast jakiekolwiek ich zmniejszenie spotyka się ze społecznym oporem.
Posiadając w budżecie pokaźną pozycję „służba zdrowia” – której bez ryzyka niepokojów społecznych nie można zmniejszyć – rząd miałby znacznie mniejsze pole manewru przy poszukiwaniu środków na rzeczywiste priorytety państwa burżuazyjnego w fazie zglobalizowanego kapitalizmu: obniżkę podatków dla najbogatszych, policję, wojsko czy imperialne awantury w rodzaju wojny w Iraku.
Tego typu problemy znikają przy systemie ubezpieczeniowym. Zasoby finansowe służby zdrowia są po prostu uzależnione od poziomu zatrudnienia i płac – a na to rząd nie ma wpływu... Publiczna służba zdrowia jest więc zakładnikiem koniunktury światowego systemu kapitalistycznego. Jej „odrynkawiający” wpływ na sytuację pracownika najemnego – znika. Fakt, budżet opłaca składkę za grupy nieuzyskujące dochodu (bezrobotni etc.), ale z uwagi na sposób jej naliczania w takich przypadkach – są to marne grosze.

Degrengolada systemu

Po wprowadzeniu finansowania przez składkę państwo wycofało się niemal całkowicie z odpowiedzialności za system opieki zdrowotnej. Wiele zadań przekazano samorządom (m.in. organami założycielskimi większości przychodni i szpitali stały się powiaty i województwa), nie wskazując jednak źródeł dopływu środków na ich realizację. Jak przyznali rządowi eksperci w Zielonej Księdze: „Skala środków na opiekę zdrowotną jest zupełnie nieadekwatna do roli samorządu terytorialnego w ochronie zdrowia. Jako organ założycielski podstawowej liczby szpitali w Polsce nie posiada w gruncie rzeczy narzędzi do pełnienia tej funkcji”.
W efekcie szybko rosło zadłużenie placówek opieki zdrowotnej. Obecnie (stan na koniec 2005 r.) mimo pewnej redukcji w ostatnim czasie, wartość długu publicznych ZOZ-ów, to ponad 5 miliardów złotych! Szacuje się, że ok. 80% zadłużonych placówek to te, dla których organem założycielskim jest samorząd.

Kapitalistyczne pasożyty

Od kilku lat najbardziej dynamicznie rosnącym składnikiem kosztów opieki zdrowotnej są leki. W 2004 r. koszty refundacji pochłaniały po ok. 20% wydatków NFZ, i budżetowych na opiekę zdrowotną. Po dodaniu kosztów niemal stuprocentowej refundacji leków zużywanych w szpitalach udział tej pozycji w strukturze wydatków publicznych wzrasta do 25%. Dlaczego tak się dzieje? Autorzy Zielonej Księgi piszą, że „niezbędna jest analiza ordynacji leków i polityki cenowej koncernów farmaceutycznych”. My, nie bawiąc się w podobne eufemizmy, możemy powiedzieć wprost: powszechne (i powszechnie znane) korumpowanie lekarzy przez prywatnych producentów leków oraz sama logika kapitalistycznej konkurencji w branży farmaceutycznej (marnotrawstwo środków na produkcję identycznych leków przez wszystkie koncerny, gigantyczne koszty reklamy i marketingu etc.) prowadzi nieuchronnie do wzrostu kosztów zaopatrzenia w leki. To kolejny z mechanizmów, za pomocą których otoczenie kapitalistyczne zwiększa koszty funkcjonowania publicznej służby zdrowia.
Przyjrzyjmy się bliżej jeszcze jednej pozycji kosztów: „usługom obcym”. Koszty niemedyczne pobytu pacjentów w placówkach to ok. 11% ogółu publicznych wydatków na ochronę zdrowia – a więc dużo. Wprowadzenie w publicznych szpitalach tzw. outsourcingu (zakupu u zewnętrznych firm) usług pozamedycznych typu catering, pranie, sprzątanie, remonty, transport etc. miało pozwolić na obniżenie kosztów funkcjonowania placówek. Tymczasem wg szacunków autorów Zielonej Księgi, wraz ze wzrostem środków przeznaczanych na outsourcing, „nie zmniejszyły się koszty materiałów pozamedycznych – np. koszty pozostałych materiałów wzrosły w 2003 r. w porównaniu do 1999 r. o 28.3% – oraz niewiele zmieniły koszty obsługi. Jednocześnie zaobserwowano, że ceny usług obejmowanych outsourcingiem nie zmniejszyły się”. Na lokalnych rynkach powstały oligopole prywatnych firm, które wykorzystując swoją pozycję przetargową dyktują szpitalom wysokie ceny. Przetargi nie zdołały tego zjawiska zniwelować. Mamy więc kolejną drogę, którą kapitał wysysa środki z publicznego systemu ochrony zdrowia.
Zbyt mały dopływ środków do systemu i wysysanie ich przez kapitał oznaczają nie tylko rosnące długi, ale również brak niezbędnych inwestycji. W 2004 r. szacowano, że powstrzymanie procesu dekapitalizacji majątku trwałego placówek wymagałoby inwestycji rzędu 3,5 mld złotych. Tymczasem sięgają one najwyżej 1,5 mld...
W obecnych warunkach odległe, często wręcz zagrażające zdrowiu terminy przyjęć, tasiemcowe kolejki do specjalistów są nieuniknione. Fakt ten wykorzystują lekarze, których pozycja w systemie jest co najmniej dwuznaczna. Wielu z nich obok pracy w publicznej służbie zdrowia dorabia w prywatnych przychodniach bądź prowadzi indywidualne lub grupowe praktyki – z reguły na podstawie kontraktu z NFZ. W ich interesie leży, aby terminy bezpłatnych przyjęć (w ramach umowy z NFZ) były jak najodleglejsze – wtedy można zdesperowanemu choremu zaproponować przyjęcie „prywatnie” niemal od ręki, oczywiście za słoną opłatą. Takiego właśnie argumentu używają: „terminy są odległe, bo fundusz nie płaci”. Nawet jeśli – czego domaga się Naczelna Rada Lekarska – nakłady na służbę zdrowia wzrosną do 6% PKB – interes prywatnego lekarza pozostanie sprzeczny z interesem pacjenta. Terminy bezpłatnych przyjęć będą odwlekane by nakłonić klienta do zapłacenia za prywatna wizytę – co dla lekarza będzie zawsze bardziej lukratywne niż stawka z kontraktu z NFZ. To jeszcze jeden mechanizm dezintegracji publicznego systemu przez goniący za zyskiem sektor prywatny.

Burżuazyjny rząd „ratuje”

Erozja publicznego systemu ochrony zdrowia postępuje więc błyskawicznie – a co na to kolejne burżuazyjne rządy? W obliczu masowych protestów i wielu ludzkich tragedii musiały przynajmniej stwarzać wrażenie że próbują „coś” zaradzić. Ale zrobić nie mogły oczywiście wiele bo – żelazny interes burżuazji każe: służba zdrowia nie może być finansowana z budżetu. W 1999 r., za rządu Buzka, w obliczu protestów i żądań podwyżek płac, przyjęto tzw. „ustawę 203”, zobowiązującą szefów publicznych placówek opieki zdrowotnej do podniesienia wynagrodzeń o minimum 203 zł. Jednak autonomia ówczesnych kas chorych i poszczególnych placówek pozwoliła wielu z nich na niewywiązanie się z tego obowiązku. Rząd był „bezradny”...
Z kolei w zeszłym roku rząd Belki postanowił bohatersko zmierzyć się z zadłużeniem ZOZ-ów przyjmując ustawę o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Na podstawie przedłożonego programu restrukturyzacji, placówki mogły ubiegać się o umorzenie części zobowiązań publiczno-prawnych (na globalną sumę 1 mld złotych) oraz różne formy... pożyczki (z budżetu centralnego, kredyt bankowy lub emisja obligacji) na spłatę zobowiązań cywilno-prawnych oraz płacowych. A więc główna forma pomocy jaką był w stanie zaproponować ZOZ-om rząd to spłata długów poprzez... zaciągnięcie kolejnych. I nic dziwnego, państwo burżuazyjne ma zupełnie inne priorytety: rząd Belki „nie był w stanie” znaleźć 5 miliardów na całkowite oddłużenie ZOZ-ów – a obecny rząd PiS zapowiedział obniżkę PIT, która sprezentuje dokładnie taką samą kwotę bogaczom!

Burżuazja żąda współpłacenia – to jest od dawna faktem!

Ale to jeszcze nie koniec. Oczywisty fakt niedoboru środków w systemie powoduje, że co jakiś czas w środowiskach pracodawców czy „niezależnych” ekspertów podnosi się wrzask, że trzeba wprowadzić zasadę współpłacenia za usługi – bo teraz „ludzie za nic nie płacą i myślą, że wszystko im się należy”. Jak zwykle nieźle zrobimy nie wierząc burżuazji na słowo – bo cóż mówią statystyki? W Zielonej Księdze Ministerstwa Zdrowia czytamy, że bezpośrednie wydatki ludności na ochronę zdrowia (głownie: ambulatoryjną i stacjonarną opiekę zdrowotną, leki i materiały medyczne) wyniosły w 2003 r. – wg różnych szacunków – od 30 do 37% globalnych wydatków na opiekę zdrowotną. Jest to na tle innych krajów odsetek znaczny i co więcej – jeszcze na początku lat 90-tych wynosił tylko 10% co oznacza, że „tak istotnych zmian w strukturze wydatków nie zaobserwowano w żadnym z krajów OECD, nawet w długim okresie (lata 1971-2000)”!
Ponadto z cytowanych w ZK badań GUS wynika, że w każdej z ważniejszych grup społecznych wydatki na opiekę zdrowotną wśród najbiedniejszych warstw były niższe w 2003 r. niż w 1998 – i „można to traktować jako symptom kresu możliwości wydawania na ochronę zdrowia więcej środków w mniej zamożnych grupach dochodowych”. Tak, tak – system ochrony zdrowia wycisnął już z ludzi biednych ostatnią złotówkę! A pamiętajmy, że badania GUS nie uwzględniają dodatkowych, niezwykle trudnych do oszacowania, kosztów ponoszonych np. przez rodziny pacjentów szpitali – na dodatkowe jedzenie, ubranie czy czas poświęcony opiece nad chorym.
Ale i to nie wszystko. Wobec niedofinansowania systemu, decyzjami kolejnych rządów stopa składki ubezpieczenia zdrowotnego rośnie. Rząd Millera wprowadził mechanizm corocznego wzrostu stopy składki – z 7,75% w 2002 r. do 9% w 2008 r. Ale nie mówi się – a zwłaszcza nie zawracają sobie tym faktem głowy burżuazyjne media – że począwszy od 2003 r. kolejne przyrosty stopy nie są już odliczane od podatku, ani nawet od podstawy podatku. Innymi słowy, obciążają dochody netto pracownika! W 2000 r. udział środków prywatnych w składce wynosił 1%, w 2007 r. będzie to już 15%. A burżuazja chce dopiero „wprowadzać” współpłacenie bo „teraz wszystko jest za darmo”...

Problem jest jeden – kapitalizm

W budżecie państwa burżuazyjnego „nie ma” pieniędzy na oddłużenie szpitali i przychodni, na inwestycje w infrastrukturę, na godziwe zarobki dla personelu medycznego – bo są pilniejsze potrzeby: imperialne awantury czy drogie prezenty (obniżki podatków) dla burżuazji. Publiczna służba zdrowia wyciska dziś ostatni grosz od najbiedniejszych – by nabijać kabzę żerującym na niej kapitalistom: producentom leków, dostawcom usług.
Produkt społeczny wytwarzany wspólnym trudem ludzi pracy najemnej daje dość środków, by sfinansować system bezpłatnej, powszechnej podstawowej opieki zdrowotnej. Jedyną przeszkodą jest ustrój, który ponad zaspokajanie najżywotniejszych potrzeb ludzi, stawia maksymalizację prywatnego zysku – kapitalizm. A jedynym wyjściem – przejęcie władzy przez ludzi pracy, uspołecznienie gospodarki i poddanie jej demokratycznemu planowaniu przez obieralnych i odwoływalnych przedstawicieli, zgodnie z realnymi potrzebami zwykłych ludzi.

- Nie dla prywatyzacji służby zdrowia!
- O natychmiastowe całkowite oddłużenie szpitali i przychodni!
- O natychmiastowe podwyżki dla personelu medycznego!
- O przywrócenie finansowania ochrony zdrowia z budżetu centralnego!
- Nie dla kapitalistycznych pasożytów żerujących na publicznej służbie zdrowia!
- O utworzenie komitetów pracowniczo-pacjenckich kontrolujących wydatki w służbie zdrowia!